Sei stato ricoverato, e magari operato, in una struttura sanitaria e vuoi capire quali siano stati i trattamenti eseguiti e le cure effettuate, magari perché ritieni che qualcosa non sia andato per il verso giusto. Occorre cominciare dalla cartella clinica
Cartella clinica: di cosa si tratta?
La cartella clinica è quel documento che raccoglie in sé tutta la storia clinica del paziente curato all’interno di una struttura sanitaria.
Risalente normativa (cfr. art. 35 D.P.C.M. 27.06.1986; art. 24 D.M. Sanità 05.08.1977) prevede che essa contenga:
- generalità del paziente
- diagnosi di entrata
- anamnesi familiare e personale
- esame obiettivo
- esami di laboratorio e specialistici
- diagnosi di dimissioni
- terapia eseguita
- esiti e postumi
La cartella clinica è compilata e tenuta da personale sanitario (cfr. art. 26 Codice di Deontologia Medica), che risponde anche penalmente (art. 476 c.p.) in caso di alterazione o falsità del contenuto; le dichiarazioni in essa contenute sono assistite dalla pubblica fede e fanno prova sino a querela di falso (art. 2700 c.c.).
Cartella clinica incompleta o alterata
Laddove la cartella clinica risulti tenuta in maniera incompleta o addirittura sia stata alterata e da ciò derivi, come conseguenza, l’impossibilità di accertare se sussista un collegamento (c.d. “nesso di causa”) tra il danno o la complicanza lamentati dal paziente e l’operato del personale sanitario ecco che scatta la “colpa presunta” del medico, anche se essa sia soltanto astrattamente idonea ad aver effettivamente provocato il danno o la complicanza (così si esprime, ad es., Cass. Civ., n. 22639/2016).
In altre parole, le conseguenze negative derivanti dalle carenze della cartella clinica debbono gravare unicamente sul personale sanitario, dal momento che è il personale stesso ad essere tenuto a controllare la completezza e l’esattezza del documento (cfr. Cass. Civ., n. 7250/2018).
La eventuale lacunosità presentata dalla cartella clinica, sebbene non possa considerarsi di per sé sola prova del cattivo operato del personale sanitario, consente comunque un alleggerimento degli oneri probatori a carico del paziente nel caso in cui proprio da tale incompletezza sia derivata l’impossibilità di accertare la sussistenza di un valido collegamento tra danno lamentato ed operato dei sanitari nei casi in cui il medico abbia comunque tenuto una condotta astrattamente idonea a provocare il danno (cfr. Cass. Civ., n. 29498/2019).
Una breve nota
Come si è visto, la cartella clinica è un documento dal contenuto complesso e dalla rilevanza centrale nelle ipotesi di controversie aventi ad oggetto ipotesi di malasanità.
Nonostante ciò, occorre rilevare che la L. n. 24/2017 (c.d. “Gelli-Bianco”) che pure si proponeva di rivisitare in maniera compiuta la materia della responsabilità professionale sanitaria, non detta particolare norme al riguardo, limitandosi a dare risalto alla trasparenza dei dati e dell’azione sanitaria (cfr. art. 4), il che rappresenta di certo una lacuna considerato che tale documento rappresenta lo strumento basilare da prendere in esame al fine di ricostruire la vicenda clinica oggetto di contenzioso.